Orvosok részére

PRK (PhotoRefractive Keratectomy)

Excimer lézerrel végzett eljárás, melynek során a cornea vastagságát, alakját megváltoztatva nagy optikai pontossággal és stabilitással korrigálható a szem refrakciós hibája. A fotoabláció az epithelium alatt, a corneális stroma felszíni rétegeiben történik. A PRK kezelést 18-65 év közötti életkorban, stabil fénytörési hiba esetén végezzük. Alkalmas a myopia /-12,0 Dioptriáig/, a hypermetropia /+5,0 Dioptriáig/, és az astigmia /-6,0, ill. +5,0 cylinderig/ megszüntetésére. A presbyopia a PRK eljárással nem korrigálható, ezért a presbyop korú pácienseknek a lézerkezelés után szükséges a közeli korrekció használata.

Szembetegségekből eredő látásromlás /pl. cataracta, glaucoma, macula degeneratió, keratoconus/ PRK kezeléssel nem javítható. Amblyopia esetén, annak mértékétől és a refrakciós hibától függően egyéni elbírálás szükséges. Terhesség, laktáció idején, valamint pacemakerrel rendelkező pacienseknél a lézerkezelés nem végezhető. PRK kezelés ellenjavallatát képezi még az IDDM, több mint 10 éve fennálló NIDDM, kollagén betegségek, rosacea, keloid hajlam, súlyos száraz szem syndroma.

PRK kezelésre való alkalmasság elbírálásánál fontos szempont a cornea centrális vastagsága.

Dioptriánként 12-14 mikrometer eltávolítása szükséges, ez függ a kezelési átmérőtől is. Minél nagyobb átmérőben kezelünk, annál nagyobb az eltávolított szövetmennyiség. A nagyobb átmérő használata a postoperativ káprázás kivédése szemponjából lényeges.

Ahhoz, hogy a szem biomechanikai stabilitása ne változzon, a cornea centrális vastagságát nem csökkentjük 400 mikrometer alá. Ezért a kezelhető dioptria mértéke függ a kiindulási pachymetriás értéktől.

A lézerkezelést Humacain szemcseppel történő anesztéziában végezzük. Az epitheliumot a kezelendő átmérőnek megfelelően mechanikusan távolítjuk el. A számítógép vezérelt excimer lézer a paciens adatai alapján átformálja a stroma felszíni rétegeit. Ezáltal az optikai zónában úgy változik meg a cornea törőereje, hogy a retinára már éles kép vetül. A PRK kezelés 1-2 percet vesz igénybe, egyszerű, gyors, fájdalommentes. A kezelés végén a corneára terápiás célból lágy kontaktlencsét illesztünk, mely átlátszó kötésként védi a kezelt területet, segíti a reepithelizációt, csökkenti a panaszokat. A felszíni hámréteg záródásáig, 2-3 napig még érzékeny a szem, könnyezés, idegentest érzés, égő érzés előfordulhat. A pacienseket naponta ellenőrizzük, majd a felszíni hámsejtsor záródása után, általában a 3. napon a védő kontaktlencsét eltávolítjuk.

A következő kontroll vizsgálatot a 7-10 nap között végezzük, majd fél éven keresztül havonta van ellenőrzés. PRK kezelést követően fél évig tart az utókezelés, ami szteroid tartalmú szemcseppek használatát, és szigorú UV védelmet jelent.

A cornea élő szövetként törekszik a regenerálódásra, amit a regresszió megakadályozása miatt gátolni kell. Az UV-B terhelés a gyógyulási válaszreakciót jelentősen módosíthatja, az elülső stromális morfológia rendeződését hátráltathatja, Haze kialakulását fokozhatja. A fél éves eredmény már véglegesnek tekinthető. A szemen látható nyoma a PRK kezelésnek nem marad, úgy kell tekinteni, mint egy ép, egészséges szemet.

PRK kezelésen átesett szem nem sérülékenyebb, szembetegségek kialakulásának kockázata nem nő. Semmilyen fizikai terhelésnek, sportnak, spontán szülésnek nem képezi ellenjavallatát.

A FEMTO kezelésről

Régi igény a lézeres szemsebészetben, hogy a cornea törőerejének változtatását ne a felszínen, hanem a felszín alatt végezzük. Több oka is van ennek, a két legfontosabb a lényegesen nagyobb paciens komfort és a regressio szinte teljes hiánya.

A LASIK eljárás bevezetését is ez az igény szülte annak idején, azonban a sok szövődmény mára nyilvánvalóvá tette, hogy a LASIK-nál sokkal biztonságosabb, nagyobb prediktivitású, reprodukálhatóságú eljárásra van szükség. A femtolézer bevezetése végül maradéktalanul megoldotta ezt a problémát.

A fotodiszrupción alapuló corneasebészetben használt lézertípusok közül a femtosecundumos lézer hullámhossza az infravörös tartományba esik, 1053 nanométer. A jól fókuszálható lézersugár precíz felület alatti hatást vált ki. A segítségével elkészített védőlebeny felhajtása után az alkalmazott excimer lézer felületi hatásával a kívánt dioptria eltávolításra kerül.

A femtosecundumos lézerkészülék működési elve:

A kis méretűvé fókuszált lézerimpulzusok hatására a fókuszpontban a cornea szövetében mikroplazma keletkezik, elpárologtatva kb. 1 mikron szövetet. Minden egyes impulzus körül gázt és vizet tartalmazó mikrobuborék keletkezik. A szorosan egymás mellett képződő gázbuborékok összekapcsolódnak és egy síkot képeznek. Ez a sík helyettesíti a LASIK vágási felszínét, azzal az óriási különbséggel, hogy a vágás széle sugárirányú, így tökéletesen megakadályozza a lebeny későbbi elmozdulását.

A femtosecundumos lézer dióda pumpált Nd:üveg lézer, 1053 nanométer hullámhosszúságú. Impulzushossza 500-800 femtosecundum, impulzusenergiája 0,8-3,0 mikroJ, impulzusteljesítménye közel 10MW.

Az első femtosecundumos lézert 1998-bal építették és klinikánkon történt az első emberen végzett kezelés, mára már 12 évnyi tapasztalattal rendelkezünk.

A szemsebészetben már számos helyen alkalmazható a femtosecundumos lézer. A LASIK típusú lézerkezeléseknél biztonságos és rendkívül precíz védőlebeny kialakításán kívül perforáló keratoplasticánál ún. önzáró, különleges alakú implantátum készíthető, de ma már a cataracta sebészetben is alkalmazzák.

A FEMTO kezelésnél tehát a védőlebeny kialakítása történik femtosecundumos lézerrel. Az elkészítendő lebeny paraméterei jól tervezhetőek igazodva a kezelni kívánt cornea adottságaihoz /átmérő, vastagság/, illetve a kezelés egyéb paramétereihez. Az elkészített lebeny vastagsága a centrumban és a széli részeken is állandó, míg a mechanikus keratommal készített lebeny vastagsága a centrumban és a széli részen különbözik. A femtosecundumos lézerrel így elkerülhető az ún. meniscus flap, nincs indukált astigmia és sphericus aberrácio. A meredek széli vágásnak köszönhetően /70 fokos/ a lebeny visszaillesztése excimer kezelés után könnyű és rendkívül pontos.

A védőlebeny készítéséhez speciális eszközökre van szükség. Ilyen az ún. paciens interface, mely egy steril, egyszer használatos vákuumgyűrű és a hozzá tartozó applanációs lencse. A felhelyezett vákuumgyűrű fixálja a szemet a lézerhez és mozdulatlanul tartja a kezelés alatt. A precízen felhelyezett vákuumgyűrűbe illesztjük az applanációs lencsét /ez a művelet az ún. dokkolás/, a cornea applanálásával alakítjuk ki a referenciafelszínt. Így a cornea eredeti felszínével párhuzamos, egyenletes vastagságú flap készíthető. A kijelző panelen pontosan követhető a dokkolás, a tökéletes applanálás. A lebeny helyzetét még ekkor optimalizálhatjuk, szükség szerint változtatható a lebeny átmérője is. A centrálisan elhelyezett, megfelelő átmérőjű lebeny nagyon fontos az eredményes kezelés szempontjából.

Az általunk végzett kezeléseknél alkalmazott lebenyparaméterek a következők:

- lebeny vastagsága: 110-120 mikron. A femtosecundumos lézerrel 90-400 mikron lehet a lebeny vastagsága

- Kb. 60 mikron az epithel, 10 mikron a Bowman membrán, így a 110-120 mikronos vastagság ideális.

- Az érintelen, ún. reziduális corneaágy vastagsága a mi gyakorlatunkban több, mint 290 mikron. Ha ennél kevesebb, nem végzünk FEMTO kezelést.

- a lebeny átmérője általában 8,6-8,7mm /5-9,5mm lehet/

- a széli vágás szöge 70 fok

- a nyél helyzete általában superior, de lehet nasalis és temporális is

- a lebeny vágása spirál vagy raster mintázatú lehet

- az alkalmazott energia a cornea ágyban 1,6 mikroJ, a széli vágásnál 2,1 mikroJ

- a kezelés időtartama 16-33 sec. között /az alkalmazott lézerkészüléktől függően/

A lebenykészítés után az excimer lézer mikroszkópja alatt történik a lebeny felemelése, majd a dioptriális kezelés. Az interface szűrt BSS-sel történő öblítése után kanüllel illesztjük vissza pontosan a lebenyt. Orientációs vonalak kijelölése lebenyfelemelés előtt nem szükséges, mert a széli vágás szögének köszönhetően a flap visszaillesztése könnyű és rendkívül pontos. Néhány másodperces várakozás után a szemhéjterpesztő eltávolítható és a paciens egy réslámpás kontroll után távozhat.

A kezelés helyi érzéstelenítésben történik. Betadinos szemhéj fertőtlenítés után 5 percenként adott 3 csepp Humacainnal érzéstelenítünk. A kezelés végeztével 1 csepp Tobradex szemcseppet kap a paciens, otthon 1-2 órás pihenést javasolunk csukott szemmel. A kezelés után rövid ideig könnyezés és idegentest érzés jelentkezhet, mely az előírt pihenés alatt rendszerint el is múlik. A szemet dörzsölni nem szabad, az első napon óránként Tobradex és műkönny használatát írjuk elő. A látás a fellépő kisfokú cornea oedema miatt néhány óráig még homályos, de fokozatosan tisztul. Utókezelésként 3 hétig adunk Tobradex cseppet fokozatosan csökkenő cseppszámmal, műkönny használatát 4-6 hónapig tartjuk szükségesnek.

Korai postoperatív szövődmények lehetnek a szemszárazság /ált. az első héten a lebeny alsó felét érintő siccás tünetek, ritkán pontszű hámhiányokkal/, erosió, lebeny mikrogyűrődése /a lebeny pontatlan visszahelyezéséből adódóan/, ill. felgyűrődése /szemdörzsölés miatt/, az interface-ben finom szemcsézettség, DLK /Diffúz Lamelláris Keratitis, mely a corneaágy vágásánál alkalmazott lézerenergia jó megválasztásával elkerülhető/.

Késői postoperatív szövődmények lehetnek a hámbenövés és a DLS /késleltetett fényérzékenység/.

Mind a korai, mind a késői postoperatív szövődmények eredményesen kezelhetőek.

A FEMTO a LASIK technika előnyeit /az epithel és a Bowman-membrán megkímélése, ebből adódóan a fájdalommentesség és a gyors vísus rehabilitáció/ kihasználva a lebenykészítés közben fellépő szövődmények minimalizálásával egy biztonságos látásjavító lézerkezelést tesz lehetővé.