A mikro-szemsebészeti műtétek fejlődése

Az elmúlt évtizedekben ugrásszerű fejlődési pályára kerültek a refraktív sebészeti eljárások. Ezek közül jelen írásba a rövidlátás, távollátás, asztigmia szolgál. Az RK-t (Radiális Keratotomia), a RTK-t (Radiális Thermokeratoplasztika), a PRK-t (PhotoRefraktív Keratektomia), a LASIK eljárást (LASer In situ Keratomileusis), az LTK-t (Lézeres Termális Keratoplasztika ) valamint a legújabb fejlesztésű ún.: Femtosecundumos lézeres eljárásokat vesszük "górcső"alá.

Ma már a múltat definiálják a RK és az RTK eljárások. A RK esetén a szaruhártya felszínén ejtett apró bevágásokkal, míg a RTK esetén kis koagulációs pontok elhelyezésével érték el azt, hogy a szem törőközegei által létrehozott kép pontosan a retinára vetüljön, megszüntetve ezáltal a rövid- illetve távollátás okozta fénytörési hibát.

A jelent a PRK, a LASIK és az LTK eljárások jelentik, melyek esetében a szaruhártya felszíni domborulatának átalakítását már nem a sebészkés, hanem annál sokkal kifinomultabb és precízebb lézernyaláb végzi, akár a felszínen (PRK, LTK) akár a lebenykészítést követően a hártya belsejében (LASIK).

Az asztigmia, a rövidlátás és a távollátás kezelésében a jövőt a femtosecundumos lézer jelentheti, mely már a szaruhártya belsejében is képes az átalakításra speciális, előnyös tulajdonságai révén (FemtoLASIK, vagy másképpen FEMTO).

A cornea felszínének megfelelő átalakítására a fenti eljárások az alábbiak szerint alkalmasak:

A múlt

RK, azaz Radiális Keratotomia, mely a rövidlátás kezelésére alkalmas -3 dioptria alatti tartományban. Fjodorov professzor fejlesztette ki az eljárást 1978-ban, a japán Sato professzor ötlete alapján.

A RK eljárásnak a lényege, hogy a rövidlátás korrigálásához szükséges laposabb, azaz nagyobb görbületi sugarú szaruhártyát úgy érik el, hogy a cornea perifériáján gyémántkés segítségével sugárirányú, mély bevágásokat ejtenek. Az így meggyengített szem a belső nyomás hatására a sebzett helyeken kidomborodik, míg a centrális terület nem. Ebből kifolyólag a szem törőereje csökken, vagyis megtörténik a rövidlátás korrekciója. A bemetszések nem szimmetrikus elhelyezésével a kis fokú asztigmia is korrigálható, a távollátás azonban nem.

Az RTK, vagyis a Radiális Thermokeratoplasztika, melyet 1990-ben fejlesztett Fjodorov professzor -a távollátást kezelésére alkalmas +4 dioptriáig.

A RTK eljárásnak a lényege, hogy a távollátás korrigálásához szükséges domborúbb, azaz kisebb görbületi sugarú szaruhártyát úgy érik el, hogy a cornea perifériáján egy 700 °C-ra felhevített, nagyon vékony tű segítségével sugárirányban a cornea perifériáján koagulációs pontokat helyeznek el. A körülbelül 70 oC-ra felmelegített, ezáltal koagulált szövet erősen összehúzódik, így a szaruhártya domborúbb lesz. Ebből kifolyólag a szem törőereje nő, vagyis megtörténik a távollátás korrekciója.

A jelen

nagy teljesítményű UV lézerimpulzus

Manapság a refraktív sebészet legalapvetőbb segédeszköze az argonfluorid (ArF) excimer lézer, mellyel egyaránt korrigálható a rövidlátás, a távollátás és az asztigmia is. A nagy teljesítményű (~20MW), ultraibolya (UV) lézerfény (193nm) a szövetben nagyon kis távolságon belül elnyelődik. Ez a hatalmas teljesítménysűrűség a megvilágított területen található anyagot szinte lerobbantja, ez az ún. abláció. Az ablált felület teljesen sima, kontúrja nagyon éles.

A környező anyagot hőterhelés szinte nem is éri. Mivel az ArF lézer hullámhossza nagyon rövid, a szem szöveteiben a pár tized mikrométer alatt elnyelődik. Tipikusan 250 nm az egy lézerimpulzus hatására eltávozó anyag vastagsága a szemészeti lézerberendezésekben, ez a hajszál vastagságának 400-ad része!

Excimer lézer által ablált emberi haj.

A PRK, azaz a PhotoRefraktiv Keratectomia, vagy excimer lézeres kezelés. Az eljárást Munnerlyn és társai fejlesztették ki 1988-ban, tehát lassan 15 éve. Segítségével a -10 dioptriáig terjedő rövidlátás és a +4 dioptriáig terjedő távollátás korrigálható. Cylideres hibák esetében -6 D-ig.

Epithelium eltávolítása kaparással, kémiai eljárással vagy lézerrel

Az ArF excimer lézer fénye a szaruhártya nem regenerálódó részét, az ún. nevezett stroma felszínét formálja át -beállítva a fénytörést az ideális szintre. Az újra-hámosodás, vagyis amíg a epithelium újra benövi a stromát 24-48 órát vesz igénybe.

UV fényimpulzus

Az egyre inkább teret hódító LASIK azaz a LASer In situ Keratomileusis. -15 dioptriás nagyfokú rövidlátás és a +6 dioptriáig terjedő távollátás kezelésére alkalmas eljárás, mely szintén -6D-s cylinderig javasolható. A görög Pallikaris fejlesztette ki 1990-ben. Az eljárás során a szaruhártya hámrétege érintetlen marad, mert egy mikrokeratom nevű műszerrel egy 130-180 mikronos lebenyt képeznek a szaruhártya felszínén, majd ezt felhajtva a már említett excimer lézerrel ablálják a belső szöveteket. hasonlóan a PRK kezeléshez. Az eljárást követően a lebenyt visszahajtják és rövid idő múlva újraéled a sejtkapcsolat.

Tehát mint látható, a PRK és LASIK eljárások között az alapvető különbség a stroma feltárásában van. Míg a PRK esetében minden e fölötti réteget, így a soha vissza nem növő Bowmann-membránt is el kell távolítani, addig a LASIK esetében szinte csak nem regenerálódó kötőszövetet ér behatás.

LTK: Lézeres Termális Keratoplasztika. Az eljárással a + 5 dioptriás távollátás kezelhető, mégpedig úgy, hogy az előre megtervezett program szerint a szaruhártya egyes pontjait a lézerrel koagulálják így átalakítva felszín görbületét, teljesen hasonlóan a RTK eljáráshoz. A lézer használatával elérhető az érintésmentes kezelés, ami a távollátó páciens szemét érő traumát csökkenti. További előnye, hogy nyalábátmérő hangolásával a távollátás korrekciós mértéke magasabb.

A jövő

A refraktív sebészet jelenleg is új utakat keres, hogy a kezelések pontosabbá, biztonságosabbá váljanak és, hogy esetleg új, eddig megvalósíthatatlan kezelésekre legyenek képesek az orvosok.

Hullámfront analízises kezelés:

Jelenleg is klinikai kutatás tárgyát képezik a hullámfront analízisen alapuló kezelések hatékonysága. Ezen berendezések az embereknek az ún. szuperlátás -azaz az átlag feletti látásélesség -ígéretét hordozzák. Ennél a módszernél a szem teljes törőerejét és optikai hibáit (cornea, szemlencse, üvegtest) megméri egy műszer. Az így kapott törőerő-térképnek megfelelő korrekció létrehozásához excimer lézert alkalmaznak, csakúgy, mint a PRK esetében. Ha sikerülne olyan műtéti eljárást kidolgozni, amivel a szem optikai hibái (rövidlátás, távollátás, asztigmia) teljes mértékben eltüntethetőek lennének, akkor az elméletileg a kezelt páciensek látásélessége akár 250%-os is lehetne.

Femto-secundumos lézer: A magyar fizikusprofesszor, Juhász Tibor által kifejlesztett femto-secundumos lézer olyan új eszközt ad a szemorvosok kezébe, amely forradalmasíthatja a cornea sebészetet.

Ez a lézerberendezés alapjaiban más módon áll kölcsönhatásban a szaruhártya szöveteivel, mint az excimer lézer. Ebben az esetben ugyanis a lézer fénye (mely infravörös, 1053 nm a hullámhossza) nem nyelődik el a szaruhártyában, azon akadálytalanul áthalad. Ha viszont ezt a kis energiájú (4μJ), de nagyon rövid impulzus idejű (500fs, vagyis 5x10^-13s) fényt pont a szaruhártya belsejébe fókuszáljuk, akkor olyan nagy teljesítménysűrűsége lesz az elektromágneses hullámoknak, hogy az egy kb. 1 μm
átmérőjű plazmagömböt hoz létre. Ez a plazma hevesen kitágul és egy kis, alig 10 μm átmérőjű buborékot hoz létre. Ha megfelelő nyaláb-eltérítőrendszert alkalmazunk akkor elérhető, hogy a következő mikro buborékot úgy generáljuk, hogy az éppen érintkezzen az előzővel. Ha annyi ilyen buborékot helyezünk el, hogy azok összefüggő felszíne képes legyen a szaruhártya belsejében "bemetszést" kialakítani, akkor éles szike mellőzésével tudunk bemetszéseket, vágásokat végezni a szaruhártyán, sikeresen korrigálva ezzel a rövid- illetve távollátást és az asztigmiát is...

További előnye, hogy az egész eljárást egy hihetetlenül precíz, számítógép vezérelt berendezés végzi, a műtét eredménye csak kevéssé függ az orvos manualitásán, gyakorlottságán. A kezelés végén a buborékok alig egy óra alatt teljesen felszívódnak, nem zavarva a látást.

Ez a berendezés mind a refraktív, mind az általában vett cornea sebészetben új utakat nyit meg az orvosok előtt, hogy még eredményesebben tudják rövidlátást, távollátást és a szem egyéb betegségeit gyógyítani.

Ferincz István
Focus Medical Margitsziget

Budapest, 2003 február